Mantelzorg Roosendaal

Aanvraagformulier mantelzorgwaardering 2026

Persoonsgegevens aanvrager (mantelzorger)
Vul hieronder je eigen gegevens in

Voornaam *

7 + 8 = *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Straat *

Huisnummer *

Incl. toevoeging zoals bijvoorbeeld A, b,

Postcode *

1234 AB

Woonplaats *

Vul hier uw land in *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Dag - Maand - Jaar

Overige informatie

Woont diegene voor wie je mantelzorger bent in de gemeente Roosendaal? *

Ben je geregistreerd als mantelzorger bij Mantelzorg Roosendaal? *

Voorwaarden, verklaring en toestemming privacy

Voorwaarden

Onder mantelzorg verstaan wij langdurige en onbetaalde zorg aan een partner, familielid, vriend of kennis die vanwege ziekte, een beperking, psychische kwetsbaarheid of ouderdom ondersteuning nodig heeft.
De mantelzorger (volwassenen en jongeren vanaf 6 jaar) verleent op het moment van de aanvraag minimaal 3 maanden en ten minste 8 uur per week onbetaalde zorg.
Voor mantelzorgers jonger dan 18 jaar moet de aanvraag worden ingediend door een ouder of wettelijke vertegenwoordiger.
De mantelzorger kan de mantelzorgwaardering slechts één keer per kalenderjaar digitaal aanvragen. Ben je mantelzorger voor meerdere personen, dan ontvang je toch maar één mantelzorgwaardering.
De mantelzorger hoeft niet in de gemeente Roosendaal te wonen. De persoon voor wie de mantelzorger zorgt, moet wel zijn ingeschreven in de gemeente Roosendaal.
De mantelzorger hoeft niet geregistreerd te zijn bij Mantelzorg Roosendaal.
Per woonadres wordt maximaal één mantelzorgwaardering verstrekt, ongeacht het aantal mantelzorgers dat op dit adres woont. Wanneer meerdere personen op hetzelfde adres een aanvraag indienen, wordt de eerst ontvangen aanvraag in behandeling genomen.
De mantelzorgwaardering kan uitsluitend worden aangevraagd van 1 juli tot en met 31 augustus 2026.
De gemeente Roosendaal stelt jaarlijks een budget beschikbaar voor de mantelzorgwaardering. De hoogte van de mantelzorgwaardering is afhankelijk van het beschikbare budget en het aantal toegekende aanvragen. Daarom wordt de waarde van de mantelzorgwaardering vooraf niet bekendgemaakt.
Het indienen van een aanvraag betekent niet automatisch dat recht bestaat op een mantelzorgwaardering. Alle aanvragen worden getoetst aan de geldende voorwaarden.

Verklaring
Ik verklaar dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld.

Toestemming privacy

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens ten behoeve van de uitvoering en afhandeling van de mantelzorgwaardering.
Ik werk mee aan een steekproefsgewijze controle wanneer daarom wordt gevraagd. Deze controle wordt uitgevoerd om vast te stellen of de mantelzorgwaardering rechtmatig is verstrekt.
Bij het verstrekken van onjuiste of onvolledige gegevens kan de aanvraag worden afgewezen of kan de mantelzorger worden uitgesloten van deelname aan de mantelzorgwaardering in één of meerdere daaropvolgende jaren.
Voor meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens verwijs ik naar de privacyverklaring van Mantelzorg Roosendaal en/of de gemeente Roosendaal.

Akkoordverklaring
Door op de knop 'Verzenden' te klikken:

verklaar ik dat ik kennis heb genomen van de bovenstaande voorwaarden, verklaring en privacytoestemming;
bevestig ik dat alle door mij verstrekte gegevens volledig en naar waarheid zijn ingevuld;
geef ik toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens zoals hierboven omschreven;
ga ik akkoord met de genoemde voorwaarden voor de mantelzorgwaardering.

Mantelzorg Roosendaal voert de mantelzorgwaardering uit namens de gemeente Roosendaal.

Vergeet niet hieronder op de knop 'VERZENDEN' te klikken om verder te gaan met het insturen van het aanvraagformulier.

Contact

T: 0165 - 75 00 50
E: info@mantelzorgroosendaal.nl