Aanvraag Onafhankelijke Cliëntondersteuning BAR
juli 2026
Vraag-/aanmeldformulier voor de
onafhankelijke cliëntondersteuner
Je kunt met dit formulier een vraag stellen aan onze onafhankelijke cliëntondersteuner of een aanmelding doen als je in Albrandswaard, Barendrecht of Ridderkerk woont.
Als je alleen een vraag stelt hoef je niet alle velden in te vullen.
‘Bij een aanmelding streeft de onafhankelijke clientondersteuner ernaar om binnen een week contact op te nemen’.
In welke gemeente woon je?
*
Albrandswaard
Barendrecht
Ridderkerk
Wat is jouw vraag?
Vul hier de datum van de vraag/aanmelding in
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Ingevuld door:
*
Gegevens cliënt / leerling
Voornaam of voorletter(s)
*
4 + 0 =
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Vul hier de geboortedatum in:
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
E-mailadres van de cliënt
Telefoonnummer
*
012-3456789
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
1111AA
Plaats
*
Wat is de woonsituatie?
Thuiswonend (bij ouders)
Zelfstandig wonend
Woonvoorziening
Anders, namelijk:
Gegevens van de aanmelder
Vul dit alleen in als dit andere gegevens zijn dan die hierboven zijn ingevuld. Graag wel het emailadres herhalen omdat je dan een afschrift per mail krijgt van dit formulier
Instantie
Email
Naam
E-mailadres (Dit e-mailadres ontvangt een kopie van deze aanmelding)
*
naam@bedrijf.nl
Telefoon
012-3456789
Wat is de relatie tot de cliënt?
Is de cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger akkoord met deze aanmelding en registratie van zijn/haar gegevens in het dossier van MEE Rotterdam Rijnmond?
*
Ja
Nee
Reden van aanmelding / hulpvraag:
*
Wat is eventueel de beperking of handicap?
Opmerkingen of bijzonderheden?
MEE Rotterdam Rijnmond
Boompjes 554
3011 XZ Rotterdam
010 282 11 11
