MEE Mantelzorg

Aanvraag formulier mantelzorgcompliment 2025 - jongeren

Met dit formulier dien je een aanvraag in voor een mantelzorgcompliment. Dit jaar geeft de gemeente Hendrik-Ido-Ambacht mantelzorgers een VVV-Cadeaukaart met €100,- saldo voor volwassenen en met €25,- saldo voor jonge mantelzorgers (vanaf 8 tot en met 17 jaar).

Let op, dit formulier is voor jongeren (8-17 jaar). Voor volwassenen is een apart formulier.

Vul hieronder je gegevens in:

Voornaam *

Achternaam *

Huisnummer *

Postcode *

1111AA

Woonplaats *

Geboortedatum

Dag - Maand - Jaar

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Vul hieronder de gegevens in van de hulpvrager (degene die de mantelzorg ontvangt):

Aanhef *

1 + 4 = *

Voorletter(s) *

Achternaam *

Relatie tot mantelzorger *

Huisnummer *

Woonplaats

Hendrik-Ido-Ambacht

Postcode *

1111AA

Telefoonnummer *

E-mailadres

Voorwaarden

Om in aanmerking te komen voor het compliment, gelden de volgende voorwaarden:

De mantelzorger verleent tenminste acht uur per week en/of langer dan drie maanden mantelzorg aan de hulpvrager. Twijfel je hierover? Neem dan contact op met MEE;
Degene die de mantelzorg ontvangt (de hulpvrager) is een inwoner van de gemeente Hendrik-Ido-Ambacht. De mantelzorger mag wel een inwoner zijn van een andere gemeente;
De mantelzorger vult het aanvraagformulier in en wordt aan de hand daarvan geregistreerd bij MEE Mantelzorg (als je nog niet geregistreerd bent);
Er worden maximaal twee mantelzorgcomplimenten per hulpvrager uitgekeerd als er meerdere mantelzorgers over de vloer komen. Aan een mantelzorger wordt maximaal één mantelzorgcompliment verstrekt.
Per adres worden mogen maximaal twee mantelzorgcomplimenten worden aangevraagd (exclusief de complimenten voor de jonge mantelzorgers).

Heb je (de mantelzorger en de hulpvrager) kennisgenomen van de voorwaarden? *

Ja, wij hebben kennisgenomen van de voorwaarden.

Wat doe je wekelijks als mantelzorger en/of hoe ziet de mantelzorgsituatie eruit? *

Persoonsgegevens

Op dit formulier word je gevraagd een aantal persoonlijke gegevens in te vullen. MEE Mantelzorg gebruikt die gegevens om te toetsen of je/jouw mantelzorger in aanmerking komt voor het mantelzorgcompliment en om te kijken of u al geregistreerd bent bij MEE Mantelzorg. Daarnaast gebruikt MEE Mantelzorg deze gegevens om het mantelzorgcompliment te sturen naar het adres van de mantelzorger. Je gegevens worden niet verstrekt aan derden.

Ik geef toestemming om de betreffende persoonsgegevens te verstrekken aan MEE Mantelzorg. Dit is nodig voor de mantelzorgrapportage en het verkrijgen van informatie over de uitkering van de mantelzorgwaardering. *

Ja, ik geef toestemming om de betreffende persoonsgegevens te verstrekken aan MEE.

Ik geef toestemming voor het ontvangen van informatie over mantelzorg(activiteiten) vanuit MEE Mantelzorg *

Post

Wil je ook post ontvangen van MEE Mantelzorg? Dit betreft informatie over activiteiten, informatie over de jaarlijkse waardering en toezending van het MEE mantelzorgmagazine.

Verklaring

Hierbij verklaar ik dat ik bovenstaande naar waarheid heb ingevuld. *

Meer informatie

Tot uiterlijk 1 december 2025 kun je dit aanvraagformulier digitaal indienen.

Je ontvangt na het versturen van de digitale aanvraag een automatische ontvangstbevestiging. Ontvang je deze automatische ontvangstbevestiging NIET? Dan is er iets niet goed gegaan. Verstuur het dan opnieuw óf neem contact op met MEE Mantelzorg: 078 – 206 3202.

Graag per persoon één digitale aanvraag doen.

Contact

Johan de Wittstraat 40A
3311 KJ
Dordrecht

078 206 32 02
info@meemantelzorg.nl