| VIM-melding: Het belang van het 4-ogenprincipe bij medicatietoediening. |
Recent ontvingen wij een VIM-melding waarbij bij een patiënt per abuis een hogere dosis medicatie werd toegediend dan bedoeld. Dit ontstond door een misinterpretatie van de concentratie in de ampul, ondanks uitgebreide controle van de ampullen voorafgaand aan de toediening.
Dit laat opnieuw zien hoe kwetsbaar medicatieprocessen zijn, zeker bij tijdsdruk, emoties of vermoeidheid. Daarbij speelt mee dat van diverse geneesmiddelen meerdere doseringen, concentraties en toedieningsvormen in omloop zijn, wat de kans op verwarring vergroot.
Daarom benadrukken wij het belang van:
- Strikte toepassing van het 4-ogenprincipe bij het klaarmaken én toedienen van medicatie.
- Hardop controleren van medicatie, concentratie, dosering en toedieningsweg door beide medewerkers.
- Onverdeelde aandacht tijdens het gehele proces: voorkom onderbrekingen en afleiding.
Duidelijke afspraken, vaste routines en expliciete communicatie helpen om de kans op fouten te verkleinen. Blijf alert, neem de tijd voor controle en spreek elkaar actief aan—dit verhoogt de veiligheid voor onze patiënten én voor onszelf.
Het volledige protocol is te vinden via Qlink:
|
|
|
|
