Meld hier aan voor de onderzoekspool voor AYA's en naasten

Voor AYA Zorg Nederland richten we een onderzoekspool op van AYA's en hun naasten. AYA's zijn jongvolwassenen die in de leeftijd van 18 tot en met 39 jaar de diagnose kanker krijgen.

De informatie die wij graag ophalen bij ervaringsdeskundigen zoals jij, helpt ons om de leeftijdsspecifieke AYA-zorg te verbeteren. Wij stellen je bijdrage enorm op prijs.

Om nog meer impact te kunnen maken op het verbeteren van AYA-zorg, kan je dit formulier ook doorsturen naar je naasten. Bijvoorbeeld je broer, zus, ouder, partner of naar lotgenoten.

Vul onderstaande gegevens in:

Email
9 + 2 = *
Ik ben *
- AYA en heb kanker (gehad)
- naaste van een AYA
E-mailadres *

naam@bedrijf.nl
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum *

--
Dag - Maand - Jaar
Gender *
- Vrouw
- Man
- Neutraal
Alleen voor AYA: Welke soort kanker heb je (gehad)?
Alleen voor AYA: Op welke leeftijd kreeg je de diagnose?
Alleen voor AYA: Mogen wij je benaderen voor een persoonlijk verhaal voor onze website, nieuwsbrief en sociale media?
- ja
- nee
Hartelijk dank voor het invullen. Vergeet niet op de verzendknop hieronder te klikken.

Je gegevens worden door ons beveiligd opgeslagen en alleen gebruikt door AYA Zorg Nederland. Je deelname is vrijwillig.
Met het verzenden van dit formulier ga je akkoord met het opslaan van je gegevens en de privacyverklaring.

AYA Zorg Nederland

Tel. 06 27 28 55 14

communicatie@ayazorgnederland.nl

www.ayazorgnederland.nl