DEELNAME VAARTOCHTEN
DE EENDRACHT
.
Ik neem deel aan de vaartocht op
31.08.24 - Dagtocht vanaf Rotterdam - vertrek 10:00 uur
20.09.24 - Dagtocht vanaf Rotterdam - vertrek 10:00 uur
25.09.24 - Dagtocht vanaf Scheveningen - vertrek 12:00 uur
E-mailadres
naam@bedrijf.nl
Email
Voornaam
*
Tussenvoegsel
8 + 4 =
*
Achternaam
*
Straat
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Leeftijd
*
Toestemming ouders voor deelnemers tot 18 jaar
*
Ja, mijn ouders geven toestemming
Ik ben 18 jaar of ouder
Mobiel nummer vader/moeder
Ik ben
*
Jongen
Meisje
Vul in wat van toepassing is
Ik ben nierpatiënt in behandeling om verdere nierschade te voorkomen
Ik ben nierpatiënt in de pre-dialyse fase / bij nierfalenpoli
Ik ben nierpatiënt die dialyseert
Ik ben getransplanteerd
Anders, namelijk:
Nierpatiënten Vereniging Nederland
Postbus 284, 1400 AG Bussum
Tel.
035 - 691 21 28
secretariaat@nvn.nl
www.nvn.nl
Copyright © 2024 Nierpatiënten Vereniging Nederland
