PRIJSVRAAG
VOETBALKAARTJES WEDSTRIJD ORANJE
NED - DTSL
.
10 september 2024
Ik wil naar de wedstrijd van Oranje, omdat…
*
E-mailadres
naam@bedrijf.nl
7 + 0 =
*
Voornaam
*
Email
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Straat
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Leeftijd
*
Toestemming ouders
*
Ja, mijn ouders geven toestemming
Mobiel nummer vader/moeder
Ik ben
*
Jongen
Meisje
Vul in wat van toepassing is
Ik ben nierpatiënt in behandeling om verdere nierschade te voorkomen
Ik ben nierpatiënt in de pre-dialyse fase / bij nierfalenpoli
Ik ben nierpatiënt die dialyseert
Ik ben getransplanteerd
Anders, namelijk:
Nierpatiënten Vereniging Nederland
Postbus 284, 1400 AG Bussum
Tel.
035 - 691 21 28
secretariaat@nvn.nl
www.nvn.nl
Copyright © 2024 Nierpatiënten Vereniging Nederland
