Aanmeldformulier Themadag
Het eerste jaar na transplantatie
Locatie
Adres
Datum
Aanvang
Kantoor NVN
Groot Hertoginnelaan 34
Bussum
15 juni 2024
10.30 uur
E-mailadres
*
Voornaam
*
Email
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Ik ben:
*
Getransplanteerd nierpatiënt
Partner/naaste
4 + 7 =
*
Wanneer ben je getransplanteerd?
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Ik ben:
*
geen lid van de NVN en betaal €12,50 voor de lunch (via QR code op locatie))
Ik ben lid van de NVN en neem gratis deel aan deze dag, mijn lidnummer is:
Ik:
*
Kom alleen (zonder partner/naaste)
kom samen met een partner/naaste, haar/zijn naam is (voor- en achternaam):
Mijn partner/een naaste komt mee en hij/zij
*
is geen lid van de NVN en betaalt €12,50 voor de lunch (via QR code op locatie))
is lid van de NVN en neemt gratis deel aan deze dag, haar/zijn lidnummer is:
In welke leeftijdscategorie val je?
*
18 - 35 jaar
36 - 50 jaar
51 - 65 jaar
66 - 75 jaar
76 - 85 jaar
Ouder dan 85 jaar
In welk ziekenhuis ben je getransplanteerd?
*
Amsterdam UMC
UMC Utrecht
Maastricht UMC
Erasmus MC
UMC Groningen
Radboud UMC
LUMC (Leids Universitair Medisch Centrum)
Niet van toepassing, ik ben partner/naaste
Lunchkeuze (van jou zelf)
Vlees & Vis & vegetarisch
Vegetarisch
Veganistisch
Lunchkeuze van je partner/naaste:
Vlees & vis & vegetarisch
Vegetarisch
Veganistisch
Niet van toepassing, ik kom alleen
Nierpatiënten Vereniging Nederland
Postbus 284, 1400 AG Bussum
Tel.
035 - 691 21 28
secretariaat@nvn.nl
www.nvn.nl
Copyright © 2024 Nierpatiënten Vereniging Nederland
