Aanmeldformulier
contactbijeenkomst 'Het eerste jaar na transplantatie'
donderdag 31 maart 2022
19.30 - 21.30 uur
E-mailadres
*
Naam
Tussenvoegsel
Achternaam
Ik ben:
Getransplanteerd nierpatiënt
Partner of naaste
Partner of naaste en tevens donor
Wat is uw leeftijd?
Datum van uw niertransplantatie: (deze bijeenkomst is alleen voor mensen die tussen januari 2021 en maart 2022 getransplanteerd zijn):
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Waar bent u getransplanteerd?
Amsterdam UMC
Erasmus MC
LUMC
Maastricht UMC
Radboud UMC
UMC Groningen
UMC Utrecht
Indien u een partner heeft: wil uw partner deelnemen in de aparte partnergroep?
Nee mijn partner neemt geen deel aan de aparte partnergroep
Ja mijn partner neemt deel aan de partnergroep, zijn/haar e-mailadres is:
Ik ben lid van de NVN:
Ja
Nee
Email
5 + 9 =
*
Privacyverklaring
Ik ga akkoord met het gebruik van mijn persoonsgegevens, zoals omschreven in de privacyverklaring
*
Akkoord
Nierpatiënten Vereniging Nederland
Postbus 284
1400 AG Bussum
T:
035 - 691 21 28
E:
secretariaat@nvn.nl
I:
www.nvn.nl
Copyright © 2024 Nierpatiënten Vereniging Nederland
