Inschrijfformulier Samen Sterk 2023 ONGEWOON MOE! Datum       :        27 mei 2023 Aanvang   :        10:30 uur E-mailadres * Naam Tussenvoegsel Achternaam Hoe ben je op de hoogte geraakt van deze dag? Meerdere antwoorden mogelijk. Website Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) Website nieren.nl Website Nierstichting Uitnodigingsmail van de NVN Nieuwsbrief nieren.nl Nieuwsbrief Nierstichting Ledenblad NVN; Wisselwerking Regionale Nierpatiëntenvereniging Social media (NVN, nieren.nl en/of Nierstichting) Ziekenhuis Weet ik niet (meer) Anders, namelijk: Kom je naar Bussum of neem je online deel? LET OP: alleen het ochtendgedeelte is online te volgen en wordt opgenomen. * Ik kom naar Bussum Ik neem online deel Lunch je mee? Ja Nee Dieetwensen: Heb je behoefte aan een CAPD ruimte? Ja Nee Aan welke workshop wil je in de middag deelnemen? 1. IK en mijn vermoeidheid 2. MIJN omgeving en mijn vermoeidheid 3. Professional en vermoeidheid Email Zou je, in verband met het inventariseren van onze doelgroep(en), ons willen helpen door onderstaande vragen in te vullen? Geslacht Man Vrouw In welke leeftijdscategorie val je? Jonger dan 18 jaar 18 - 35 jaar 36 - 50 jaar 51 - 65 jaar 66 - 75 jaar 76 - 85 jaar Ouder dan 85 jaar Wat is van toepassing? Patiënt met Chronische nierschade Pre-dialyserend Dialyserend Getransplanteerd Partner of naaste van een nierpatiënt Ouder/verzorger van een nierpatiënt Professionals: Ik ben verpleegkundige Ik ben dialyse verpleegkundige Ik ben specialistisch verpleegkundige Ik ben maatschappelijk werker Ik ben huisarts Ik ben nefroloog / arts Ik ben anders, namelijk: Ben je lid? Ja, ik ben lid van de NVN en kom naar Bussum Ja ik ben lid van de NVN en doe online mee Ja, ik ben lid van een Regionale Vereniging Nee, ik ben geen lid en neem online deel Nee, ik ben geen lid en kom naar Bussum Wat is je lidmaatschapsnummer?  * Van welke regionale vereniging ben je lid? * 7 + 8 = * Je bent geen lid en betaalt bij binnenkomst, via het scannen van een QR code met je mobiel, €12,50 eigen bijdrage. Gelieve niet contant af te rekenen!  * Akkoord Privacyverklaring Ik ga akkoord met het gebruik van mijn persoonsgegevens, zoals omschreven in de privacyverklaring  * Akkoord Nierpatiënten Vereniging Nederland Postbus 284 1400 AG Bussum T: 035 - 691 21 28 E: secretariaat@nvn.nl I: www.nvn.nl Copyright © 2024 Nierpatiënten Vereniging Nederland