Aanvraagformulier september 2025 Let op! Zorg dat u de juiste gegevens invult in het formulier. Als u dit niet doet, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Wat is de naam van uw apotheek? * Wat is uw cluster? * Wat is uw apotheekcode? * Met welke Medicom-huisartsenpraktijken wilt u digitaal autoriseren? (Let op: geef hier de volledige naam van de praktijken) * 3 + 2 = * Deze praktijken hebben toestemming gegeven voor activatie * Ja Ik ben op de hoogte van alle voorbereidingen die getroffen moeten worden voor de activatie * Ja Email Op welk e-mailadres wilt u een bevestiging ontvangen na activatie van de functionaliteit? * Contact Mijn.Pharmapartners.nl 088 688 88 00